Registreren

banner

Your intention to register means that you are seriously interested to change or improve your health situation. Completing this registration will cost you an average of 20 min. of your time. The accuracy with which you will do this is obviously very important to determine your personal profile on which your L2C-Health program will be based. The completeness of your filled in intake form determines how the program will work.

1 Maak een account

2 Persoonlijke gegevens

m
cm
cm
kg
kg

3 Uw medische geschiedenis

4 Vertel ons over uw gezondheid

voor 3 of meer dagen

Een of meerdere malen per uur

In de afgelopen 5 jaar

In de afgelopen 5 jaar

In de afgelopen 5 jaar

In de afgelopen 5 jaar

In de afgelopen 12 maanden

Whites of eyes

In de afgelopen 2 jaar

In de afgelopen 2 jaar

5 Welke medicatie gebruikt u

6 Voeding / Gewoontes / Allergiën

Na 22.00

Dagelijkse consumptie

6-8 glazen per dag

in de afgelopen 2 jaar

no intake 2+ days

Wat is de invloed van je emoties op je voedingspatroon

Eet u bepaalde voeding niet i.v.m. uw geloofsovertuiging?

7 Vertel ons over uw levensstijl

Aantal Sigaretten per dag

Gebruikt in de afgelopen 5 jaar

Aantal alcohol inname per week

Plotselinge gewichtstoename/verlies

10kg weight change in the last year

Experienced severe trauma in the past two years

Vermoeidheid in de ochtend

uren/nacht

Is de borstvoeding de enige voeding voor de baby?

Vluchten in afgelopen 6 maanden?

Vaccinaties in de laatste 6 maanden?

Omschrijf uw gezinsstructuur

Noteer familieleden met overgewicht

Bevestig

Thank you for filling in your information, we will soon contact you for advise, payment and, of course, your personal program. Next you should purchase one of our program packages!

Partners

Ariel University
Solgar
Evolve